Rektum (latinsky - rectum, řecky - proktos) je terminální část tlustého střeva, která slouží k tvorbě, hromadění a dalšímu odstraňování výkalů. Délka konečníku je v průměru 13-16 cm, jeho průměr se mění v celém rozsahu a v nejširší části dosahuje 16 mm.
Umístění
Konečník je přirozeným rozšířením sigmoidního tračníku a vzniká na úrovni horního okraje druhého křížového obratle. Většinou se nachází v malé pánvi a pouze malá část (řitní kanál) patří do perinea.
V přední části konečník hraničí s močovým měchýřem, semennými váčky, prostatou - u mužů, se zadní stěnou děložního čípku a pochvy - u žen. Křížová kost a kostrč jsou umístěny vzadu, prostor mezi střevní stěnou a periostem je vyplněn tukovou vrstvou. Po stranách je ischio-rektální fossa, ve které procházejí iliakální cévy a močovody.
V sagitální rovině má konečník tvar písmene S a opakuje průběh křížové kosti a kostrče. Horní ohyb je otočen dozadu a odpovídá konkávnosti křížové kosti, následně se směr střeva změní na opačný a druhý ohyb je vytvořen u kostrče, která je konvexní dopředu. Dále se střevo pohybuje tam a zpět, pokračuje do řitního kanálu a končí konečníkem.
Struktura
Rektální sekce
Rektum má 3 sekce:
- Rectosigmoid (supra-ampulární);
- Ampule - horní ampulární, střední ampulární, dolní ampulární sekce;
- Řitní otvor.
Rektosigmoidní část je malá oblast, což je přechodová zóna mezi sigmoidním tlustým střevem a rektální ampulkou. Jeho délka je 2–3 cm a jeho průměr je přibližně 4 cm. Na této úrovni pokrývá pobřišnice střeva ze všech stran a tvoří krátkou trojúhelníkovou mezenterii, která pak rychle zmizí. Svalová vlákna jsou na rozdíl od překrývajících se úseků rovnoměrně rozložena po obvodu a nejsou shromažďována ve stužkách. Směr průběhu cév se také mění z příčného na podélný.
Ampulka je nejdelší a nejširší částí konečníku. Jeho délka je 8-10 cm a průměr u zdravého člověka je asi 8-16 cm, s poklesem tónu může dosáhnout 40 cm.
V horní ampulární části peritoneum pokrývá střevo ze tří stran - zepředu a ze stran, dolů, peritoneální obal postupně mizí a přechází do dělohy (u žen) nebo močového měchýře (u mužů), stejně jako k bočním stěnám pánve. Dolní části konečníku jsou tedy umístěny extraperitoneálně, pobřišnicí je pokryta pouze malá oblast přední stěny střeva.
Anální kanál je přechodná zóna mezi vlastním střevem a konečníkem. Kanál je dlouhý asi 2 až 3 cm a je obklopen svalovými svěráky. V normálním stavu je anální kanál v důsledku tonické kontrakce vnitřního svěrače těsně uzavřen.
Struktura rektální stěny
- Sliznice.
Vnitřní výstelka v horních částech je představována jednovrstvým přechodným epitelem, ve spodních - vícevrstvým plochým. Sliznice tvoří 3-7 příčných záhybů se šroubovicovým průběhem, stejně jako četné nestálé podélné záhyby, které se snadno vyhlazují. V análním kanálu je 8-10 trvalých podélných záhybů - Morgagniho sloupce, mezi nimiž se tvoří prohlubně - anální dutiny.
- Submukózní vrstva.
Submukóza v konečníku je vysoce vyvinutá, což zajišťuje mobilitu sliznice a přispívá k tvorbě záhybů. V submukózní vrstvě procházejí cévy a nervy.
- Svalová membrána.
Svalová vrstva má 2 vrstvy: kruhovou (vnitřní) a podélnou (vnější).
V horní části řitního kanálu kruhová vrstva ostře zesiluje a tvoří vnitřní svěrač. Mimo něj a poněkud vzdálený je vnější svěrač tvořený pruhovanými svalovými vlákny.
Podélné svaly jsou rovnoměrně rozloženy ve stěnách střeva a pod nimi jsou propleteny s vnějším svěračem a svalem, který zvedá konečník.
Funkce
Rektum má následující funkce:
- Nádrž a evakuace. Rektum slouží jako rezervoár pro akumulaci výkalů. Roztažení rektální ampulky výkaly a plyny dráždí interoreceptory umístěné v její stěně. Z receptorů vstupují impulsy podél citlivých nervových vláken do mozku a poté se po motorických drahách přenášejí na svaly pánevního dna, břišní svaly a hladké svaly konečníku, což způsobuje jejich kontrakci. Svěrače naopak relaxují, díky čemuž jsou střeva zbavena obsahu..
- Funkce Hold. V pasivním stavu je vnitřní svěrač stahován a řitní kanál je uzavřen, díky čemuž je obsah udržován uvnitř střeva. Po potřebě vyprázdnit se hladké svaly střeva stahují a vnitřní svěrač se nedobrovolně uvolní. Vnější svěrač je dobrovolný, to znamená, že jeho kontrakce podléhá vůli. Osoba tak může nezávisle regulovat proces defekace..
- Absorpce látek. Rektum absorbuje vodu, alkohol a některé další látky, včetně léčivých. V medicíně je důležitá absorpční funkce, která umožňuje použití rektálních forem léků.
Metody výzkumu konečníku
- Prstové vyšetření
Vyšetření prstem je povinná metoda vyšetření konečníku, která se provádí před jakoukoli jinou instrumentální metodou. Před zahájením digitálního vyšetření se provede palpace břicha, ženy podstoupí gynekologické vyšetření a vyhodnotí se stav perianální oblasti.
K provedení vyšetření pacient zaujme polohu kolena, lokte, lékař zpracuje prst v rukavici vazelínou a vloží jej do konečníku. V závislosti na účelu studie a údajné patologii se může poloha pacienta změnit.
Toto vyšetření vám umožní posoudit tón svěrače, stav rektální sliznice, periorektální tkáně a lymfatických uzlin v ní umístěných. U mužů lze k posouzení stavu prostaty použít digitální vyšetření..
Sigmoidoskopie umožňuje vizuálně posoudit stav rektální sliznice a částečně sigmoidu, jeho barvu, závažnost cévního vzoru, přítomnost různých defektů a novotvarů, určit šířku lumen střeva na různých úrovních, skládání, pohyblivost slizniční vrstvy, identifikovat zdroj krvácení. Vyšetření se provádí pomocí speciálního zařízení - sigmoidoskopu.
Tato metoda se podobá sigmoidoskopii, ale je více specializovaná a používá se pro cílené vyšetření řitního kanálu. V diagnostice onemocnění rektálního a sigmoidního střeva není anoskopie příliš informativní.
High-tech metoda využívající flexibilní přístroj z optických vláken, který umožňuje vyšetření celého tlustého střeva.
Díky vysokému rozlišení zařízení umožňuje kolonoskopie detekovat nemoci v nejranějších stadiích, provádět více biopsií, odstraňovat polypy.
Metoda rentgenového vyšetření. K tomu se pomocí klystýru vstřikuje do konečníku kontrastní látka a poté se odeberou rentgenové paprsky. Indikace pro tuto metodu jsou neoplazmy tlustého střeva.
Studie se provádí pomocí speciálního rektálního senzoru a umožňuje posoudit stav střevní stěny, její tloušťku, objasnit velikost patologických ložisek.
Tyto metody jsou určeny k hodnocení uzavírací schopnosti análního svěrače.
Umožňuje vizualizaci rektálních nádorů, které nejsou viditelné jinými metodami výzkumu.
Nemoci orgánů
Mezi nejčastější onemocnění konečníku patří:
Anatomie konečníku: umístění a struktura
Rektum (latinsky - rectum, řecky - proktos) je distální část tlustého střeva, která se nachází mezi sigmoidním tlustým střevem a konečníkem. Jeho hlavními funkcemi jsou hromadění výkalů a jejich vylučování. Průměrná délka konečníku je 13-16 cm, ale průměr po celé jeho délce není stejný. V nejširší části dosahuje 8 cm a v úzké pouze 4 cm Anatomie konečníku je přes svou malou velikost poměrně komplikovaná. Tento koncept implikuje nejen strukturu stěn orgánu, ale také jeho zásobení krví, inervaci, topografii (syntopii).
Obsah
Topografie (umístění) konečníku v těle
Rektum je prodloužením sigmoidního tračníku. Začíná to na úrovni třetího křížového obratle. Nachází se v malé pánvi. A pouze anální kanál patří do perinea. Přední strana konečníku sousedí s močovým měchýřem, prostatou a semennými váčky a u žen se zadní stěnou pochvy a částečně s dělohou. Za konečníkem je prostor mezi jeho fascií a křížovou kostí vyplněn pouze tukovou tkání, nejsou zde žádné další husté můstky pojivové tkáně. Po stranách jsou ischio-rektální fossy, kterými procházejí relativně velké krevní cévy. Ve tvaru konečník připomíná latinské písmeno S, zatímco opakuje přirozené křivky křížové kosti a kostrče. První ohyb, obrácený dozadu, je sakrální a druhý s vybouleným dopředu je perineální.
3D vykreslení lidského tlustého střeva
Rektální sekce
Rektum se skládá ze tří částí: horní ─ rektosigmoidní (nebo supra-ampulární), střední ─ ampulární a konečná ─ řitní kanál, končící řitní otvorem.
Rectosigmoidní část. Má malou velikost a představuje přechodovou zónu sigmoidního tračníku do konečníku. Délka této části není větší než 2 - 3 cm a průměr je asi 4 cm. Svalová vlákna v této části jsou rovnoměrně rozmístěna po obvodu a cévy jdou podél, nikoli napříč, jako v jiných částech tlustého střeva..
Ampulární část. Nejširší, protože právě v ní se hromadí výkaly. Jeho délka je 8–10 cm a jeho průměr se může velmi lišit. U zdravého člověka je to asi 8-16 cm, ale s přetečením nebo atonií se lumen může zvýšit na 30-40 cm.
Řitní otvor. Oblast přechodu konečníku do konečníku. Jeho délka není větší než 2 - 3 cm. Kolem konečníku v podkožní tkáni je kruhový sval, který se nazývá vnější svěrač konečníku. Vnitřní svěrač je umístěn o něco výše. Oba uzavírají lumen konečníku a udržují jeho obsah v ampuli.
Ve vztahu k pobřišnici lze konečník také rozdělit na tři části. Horní část je ze tří stran pokryta pobřišnicí s krátkým mezenteriem (intraperitoneálně). Střední je umístěný mezoperitoneálně a spodní je extraperitoneálně. V proktologii je pro odborníky výhodnější rozlišovat pět dělení v konečníku, a ne tři, jak je obvyklé - nadampulární (rektosigmoidní), horní ampulka, střední ampulka, dolní ampulka a perineální.
Struktura stěn konečníku
Sliznice. Liší se heterogenitou. V horních částech je představován jednovrstvým přechodným epitelem a ve spodních částech stratifikovaným plochým epitelem. Na vnitřním povrchu střeva tvoří sliznice několik příčných záhybů se šroubovicovým průchodem. Existuje také mnoho podélných záhybů, které lze rychle vyhladit. V oblasti konečníku se však stávají trvalými a nazývají se sloupy nebo Morgagniho dutiny. Mezi nimi jsou deprese - anální dutiny nebo krypty. Shromažďují hlen, což usnadňuje průchod výkalů konečníkem..
Submukózní vrstva (základna). Tato vrstva v konečníku je velmi dobře vyvinutá. Cévami a nervy procházejí. Je to on, kdo podporuje tvorbu podélných záhybů a zajišťuje pohyblivost sliznice. Mezi análními dutinami a konečníkem je prstencová oblast - hemoroidní zóna, kde je v submukóze položen venózní plexus, který je základem pro tvorbu vnitřních hemoroidů.
Svalová membrána. Skládá se ze dvou souvislých vrstev pruhovaných svalů - podélné (vnější) a kruhové (vnitřní). V horní části řitního kanálu jeho kruhová vrstva zesiluje a tvoří dva svěrače. Podélné svaly probíhají rovnoměrně po celé stěně konečníku a dole jsou propletené s svěračem a svalem perinea, který zvedá konečník.
Přívod krve do konečníku
Přívod krve do orgánu zajišťuje pět velkých cév: jedna z větví dolní mezenterické tepny - horní rektální, dvě spárované - střední rektální, což jsou větve vnitřní iliakální tepny, a také dvě spárované dolní, patřící k větvím vena cava. Venózní odtok vede do systémů dolní duté žíly a portálních žil. Skládá se ze tří žilních plexů - subkutánní, submukózní a subfasciální. První je umístěn pod kůží, v oblasti vnějšího svěrače konečníku. Krev z ní prochází dolními a středními rektálními žilami do systému dolní duté žíly. Druhý plexus, submukózní, je nejrozvinutější. Nachází se v análních kryptách a tvoří hemoroidní oblast. Submukózní plexus anastomózy s podkožní umístěné kolem konečníku. Krev z nich jde do subfasciálního plexu a odtud proudí horní rektální žílou dolní mezenterickou žílou a proudí do systému portální žíly.
Inervace konečníku
Vnější svěrač je řízen somatickým nervovým systémem, konkrétně pudendálním nervem, který se skládá z motorických a senzorických zakončení. Zbytek konečníku je inervován jak sympatickým, tak parasympatickým systémem. Sympatická vlákna vycházejí z dolních mezenterických a aortálních plexů a parasympatická - z pánevní (subkraniální).
Lymfodrenáž z konečníku
Existují tři zóny toku lymfy: horní, střední a dolní. Z poslední zóny se lymfa přesouvá do tříselných lymfatických uzlin. Ze středu pokrývající ampulu konečníku, do lymfatických uzlin za konečníkem a odtud do skupiny vnitřních iliakálních lymfatických uzlin, jakož i do laterálního sakrálního uzlu a uzlů sakrálního ostrohu. Z horní zóny, pokrývající horní část ampulární a rektosigmoidní, proudí lymfa do uzlů dolní mezenterické tepny.
Fyziologie a funkce konečníku
Hlavní funkcí konečníku je akumulace a vylučování střevního obsahu. Doba průchodu potravy gastrointestinálním traktem od okamžiku, kdy vstoupí do ústní dutiny, a do evakuace výkalů z konečníku je přibližně 18-24 hodin. Další funkcí konečníku je absorpce. Jeho sliznice má dobrou nasákavost, což je důvodem pro zavedení živin a léků rektálně.
Metody výzkumu konečníku
Prstové vyšetření. Úplně první metoda, kterou proktolog používá při vyšetřování pacienta. Provádí se před instrumentální diagnostikou. Před provedením rektálního vyšetření lékař palpuje břicho a hodnotí stav perianální oblasti. Ženy by před digitálním vyšetřením měly být vyšetřeny gynekologem. Během vyšetření zaujímají pacienti polohu kolenního loktu. Lékař si nasadí jednorázové rukavice, ošetří prst vazelínou a vloží jej do konečníku. Tato metoda vyšetření umožňuje posoudit tón svěračů, stav peri-rektální tkáně a lymfatických uzlin v ní umístěných. U mužů se tímto způsobem vyšetřuje nejen konečník, ale také prostata..
Sigmoidoskopie. Endoskopická diagnostická metoda, která vám umožní vizuálně posoudit stav rektální sliznice, zejména její barvu, skládání a vaskulární vzor. Kromě toho pomáhá identifikovat zdroj krvácení, různé vady a také benigní a maligní novotvary. Během vyšetření může lékař určit šířku lumenu konečníku, která se v různých částech velmi liší, a pohyblivost submukózy.
Anoskopie. Je to velmi podobné sigmoidoskopii, ale je to konkrétnější. S jeho pomocí se provádí cílené vyšetření pouze řitního kanálu.
Kolonoskopie. Vyšetření nejen konečníku, ale i celého tlustého střeva pomocí endoskopu s vysokým rozlišením vybaveného pružnými optickými vlákny. Kromě vizuálního vyšetření může lékař během vyšetření sliznice provést biopsii nebo odstranit polypy..
Koncept technologie kolonoskopie s 3d vykreslování endoskopu ve střevě
Irrigoskopie. Rentgenová diagnostická metoda. Jeho podstata spočívá v zavedení kontrastní látky pomocí klystýru, následované fotografováním. Hlavní indikací studie je podezření lékaře na novotvar..
Ultrazvuk konečníku. Provádí se pomocí speciální rektální sondy. Metoda umožňuje posoudit stav stěn orgánu, jejich tloušťku a také objasnit velikost a umístění novotvarů a jiných ložisek patologie.
Sfinkterometrie a profilometrie. Tyto metody se používají k hodnocení kontraktility svěračů konečníku.
CT (počítačová tomografie). Pomáhá vizualizovat patologii, včetně identifikace novotvaru, který nelze vidět pomocí jiných diagnostických metod.
Jaké nemoci lze zjistit vyšetřením konečníku?
Nemoci konečníku mohou mít nejrůznější povahu. Konvenčně jsou rozděleny do několika skupin:
- zánětlivé procesy;
- benigní novotvary;
- maligní procesy;
- poškození sliznice;
- vaskulární patologie;
- vrozené vady.
Pacienti jsou nejčastěji diagnostikováni s následujícími chorobami:
- proktitida - zánět sliznice konečníku;
- polypy - benigní novotvary na pediklu nebo široké základně, visící ze stěn střeva;
- různé typy genitálních bradavic - onemocnění virové povahy, charakterizované výskytem papilárních formací v konečníku a perineu;
- rakovina - zhoubný nádor epiteliálního původu;
- anální trhlina - lineární nebo eliptický podélný defekt na sliznici konečníku;
- cysta je benigní novotvar lokalizovaný v pararektálním prostoru;
- anální kýla - výčnělek stěny orgánu nad jeho přirozenou polohu;
- hemoroidy a jejich komplikace - křečové žíly konečníku a konečníku;
- vřed je hluboký defekt sliznice se známkami zánětu;
- epiteliální kokcygeální průchod - vrozená patologie, která se vyznačuje přítomností úzkého kanálu ve formě trubicové dutiny umístěné v tkáních sakrokokcygeální oblasti;
- nedostatečnost svěrače konečníku - slabost kruhového svalu, kvůli které došlo k porušení činu defekace;
- prolaps a prolaps konečníku (rektální prolaps) - částečný nebo úplný nález orgánu mimo konečník.
Ve skutečnosti existuje mnohem více patologií konečníku. Každý zkušený proktolog to může potvrdit..
Naše nabídka
Při sebemenším nepohodlí spojeném s konečníkem musíte navštívit lékaře a nechat se otestovat. Můžete si vybrat specialistu pomocí služby Lékaři online. Zde jsou shromážděny téměř všechny kontakty na proktology působící na klinikách v našem městě. Můžete si hned domluvit schůzku. A pokud máte nějaké dotazy, zavolejte našeho konzultanta. Je připraven na ně odpovědět. Neodkládejte schůzku s lékařem. Pamatujte: včasná diagnóza rychle porazí jakoukoli nemoc..
Anatomie konečníku a konečníku
Rektum, konečník, slouží k hromadění výkalů. Začíná na úrovni mysu a sestupuje do malé pánve před křížovou kříží a vytváří dva ohyby v předozadním směru: jeden, horní, směřující k bouli vzadu, respektive konkávnost křížové kosti - flexura sacralis; druhá, nižší, obrácená v kostrči s vybouleným dopředu, - perineální - flexura perinealis.
Horní konečník, který odpovídá flexura sacralis, je umístěn v pánevní dutině a nazývá se pars pelvina; směrem k flexura perinealis se rozšiřuje a vytváří ampulla recti o průměru 8 - 16 cm, ale může se zvětšovat při přetečení nebo atonii až 30 - 40 cm.
Poslední část recti, směřující dozadu a dolů, pokračuje do análního kanálu, canalis analis, který procházející pánevním dnem končí análním otvorem, řiť (prsten - řecký proktos; odtud název zánětu - proktitida).
Obvod této části je stabilnější, je to 5–9 cm, délka střeva je 13–16 cm, z toho 10–13 cm připadá na pánevní část a 2,5–3 cm - na anál. Ve vztahu k pobřišnici v konečníku se rozlišují tři části: horní, kde je pokryta pobřišnicí intraperitoneálně, s krátkou mezenterií - mezorektum, střední, umístěná mezoperitoneálně a dolní - extraperitoneální.
S rozvojem rektální chirurgie je nyní pohodlnější použít její rozdělení na pět divizí: supra-ampulární (nebo rektosigmoidní), horní ampulová, střední ampulová, dolní ampulová a perineální (nebo canalis analis).
Stěna konečníku se skládá ze sliznic a svalových membrán a mezi nimi umístěná svalová deska sliznice, lamina muscularis mucosae a submukóza, tela submukóza.
Sliznice, sliznice tunica, se díky vyvinuté vrstvě submukózy shromažďuje v mnoha podélných záhybech, které se při protažení střevních stěn snadno vyhladí. U canalis analis zůstává 8-10 podélných záhybů konstantních ve formě takzvaných columnae anales. Deprese mezi nimi se nazývají anální dutiny, sinus anales, které jsou zvláště výrazné u dětí. Hlen, který se hromadí v análních dutinách, usnadňuje průchod výkalů úzkým canalis analis.
Anální dutiny, nebo, jak jim lékaři říkají, anální krypty, jsou nejčastější vstupní branou patogenních mikroorganismů.
V tloušťce tkání mezi dutinami a konečníkem je venózní plexus; jeho bolestivé, krvácející zvětšení se nazývá hemoroidy.
Kromě podélných záhybů jsou v horních částech konečníku příčné záhyby sliznice, plicae transversdles recti, podobně jako semilunární záhyby sigmoidního tračníku. Liší se však od posledního v malém počtu (3 - 7) a šroubovicovém kurzu, což přispívá k pohybu výkalů vpřed. Submukóza, tela submukóza, je vysoce vyvinutá, což předurčuje k prolapsu sliznice ven konečníkem.
Svalová membrána, tunica muscularis, se skládá ze dvou vrstev: vnitřní - kruhová a vnější - podélná. Vnitřní zesiluje v horní části perineální oblasti až 5 - 6 mm a tvoří zde vnitřní svěrač, tj. Svěrač ani internus, vysoký 2 - 3 cm, končící na spojnici řitního kanálu s kůží. (Okamžitě pod kůží je prstenec pruhovaných libovolných svalových vláken - m. Sphincter ani externus, který je součástí svalů perinea).
Podélná svalová vrstva není seskupena v teniae, jako v tlustém střevě, ale je rovnoměrně rozdělena na přední a zadní stěny střeva. Ve spodní části jsou podélná vlákna propletená s vlákny svalu, který zvedá konečník, m. levator ani (sval perinea) a částečně s vnějším svěračem.
Z výše uvedeného popisu je patrné, že konečný segment střeva - konečník - získává vlastnosti vodivé části trávicí trubice a její počáteční části - jícnu. V těchto obou segmentech zažívacího kanálu má sliznice podélné záhyby, svalstvo je umístěno ve dvou souvislých vrstvách (vnitřní - kruhová, zužující se a vnější - podélná, rozšiřující se), navíc směrem k otvoru, který se otevírá směrem ven, jsou myocyty doplněny pruhovanými libovolnými vlákny.
Existuje podobnost ve vývoji: na obou koncích primárního střeva během embryogeneze prolomí slepé konce trubice - faryngální membrána při tvorbě jícnu a kloakální membrána - při tvorbě konečníku. Podobnost ve vývoji a funkci (provádění obsahu) jícnu a konečníku tedy určuje známou podobnost jejich struktury..
V těchto vlastnostech podobnosti s jícnem se koncová část konečníku liší od zbytku, který se vyvíjí z endodermu a obsahuje hladké svaly..
Topografie konečníku
Za konečníkem jsou křížová kost a kostrč a před muži navazuje na jeho část, která není pobřišnicí, k semenným váčkům a vas deferens, stejně jako k části močového měchýře, která není zakryta, a ještě níže k prostatě..
U žen je konečník vpředu ohraničen dělohou a zadní stěnou pochvy po celé délce, oddělenou od ní vrstvou pojivové tkáně septum rectovaginale. Mezi vnitřní fascií konečníku a předním povrchem křížové kosti a kostrče nejsou žádné silné fasciální můstky, což usnadňuje během operací oddělení a odstranění střeva spolu s fascií, která pokrývá krevní a lymfatické cévy.
Anatomická struktura konečníku
Konečník je součástí tlustého střeva
Rektum je lokalizováno v pánevní dutině, umístěné na jeho zadní stěně, tvořené křížovou kostí, kostrčí a svaly zadní pánve. Jeho délka je 14-18 cm.
Konečník představuje koncovou část tlustého střeva a zažívacího traktu obecně. Jeho průměr se mění v průběhu od 4 cm (počínaje od sigmoidního tlustého střeva) po 7,5 cm ve střední části (ampulka) a znovu se zužuje na mezeru v úrovni konečníku.
Řiť
Řiť - konec konečníku - je vnější otvor řitního kanálu. Normálně je konečník štěrbinovitá deprese vedoucí k řitnímu kanálu..
Řiť může být hluboký, nálevkovitý s dobře vyvinutými gluteálními svaly, které jsou častější u mužů, nebo plochý, dokonce vyčnívající poněkud dopředu, což je pro ženy nejtypičtější. Jeho zploštění u žen je usnadněno uvolněním svalů perinea po porodu, výhřezem konečníku, ztrátou kontraktility svalů, které levitují konečník.
Kůže obklopující konečník je pigmentovaná a zvrásněná, což je způsobeno funkcí podkožní části vnějšího svěrače a svalu, který zvrásňuje pokožku konečníku. Kůže perianální oblasti obsahuje obvyklé žlázové prvky kůže a perianálních žláz (apokrinní a ekrinní).
Průměr řitního kanálu se pohybuje od 3 do 6 cm. Epiteliální pokrytí stěn řitního kanálu se postupně ztenčuje a končí v linii zubů a přechází do sliznice konečníku.
Anoderm je tkáň s hladkým šedým povrchem, špatně vaskularizovaná, ale vysoce citlivá kvůli četným volným nervovým zakončením, které poskytují citlivost na bolest, hmat a teplotu. Impulsy z těchto zakončení přes vlákna genitálních nervů a míchy dosáhnou mozkové kůry..
Pomocí digitálního vyšetření lze jasně definovat horní hranici vnitřního svěrače (kruhového svalu). Při palpaci zadní stěny kanálu je také určena spodní hranice vnitřního svěrače konečníku. Při palpaci dolního okraje análního otvoru je možné určit subkutánní část vnějšího svěrače, který má tvar elipsy, protáhlý v předozadním směru.
Anální kanál
Délka řitního kanálu je 3 - 5 cm, řitní kanál je spojen s přilehlými orgány. Podél přední stěny je spojena se svalovými a vláknitými formacemi membránové části a bulbu močové trubice, vrcholu prostaty, fascie urogenitální bránice nebo pochvy.
V submukózní vrstvě kanálu jsou hojná nervová zakončení, lymfatický systém a také cévní systém s kavernózními těly.
Vnitřní svěrač
Vnitřní svěrač, další vrstva stěny análního kanálu, je zesílení kruhového hladkého svalstva konečníku a je jeho pokračováním. Končí zaobleným okrajem 6-8 mm nad úrovní vnějšího otvoru konečníku a 8-12 mm pod úrovní análních chlopní. Tloušťka vnitřního svěrače se pohybuje od 0,5 do 0,8 a dokonce 1,2 cm, délka - od 3 do 3,6 cm.
Část vláken vnitřního svěrače se spojuje se středem šlachy perinea a u mužů s hladkým svalstvem membránové části močové trubice. Byl prokázán vliv sympatické inervace na zvýšení tónu vnitřního svěrače se současnou relaxací rektálních svalů.
Vnější svěrač
Vnější svěrač je umístěn venku a obklopuje vnitřní svěrač. Vnější svěrač se skládá z pruhovaných svalů. Rozkládá se pod vnitřní částí a fixuje se na kůži konečníku. Vztah mezi vnitřním a vnějším svěračem připomíná teleskopické teleskopické trubice.
Nedílnou součástí obturátorového aparátu konečníku jsou svaly pánevní bránice a především svaly zvyšující konečník.
Konečník, který se aktivně podílí na evakuaci střevního obsahu, současně vykonává funkci rezervoáru. Retenci střevního obsahu zajišťují všechny četné složky, které koordinují práci uzávěru konečníku, což zahrnuje nejen svalovou složku, ale také senzorickou a motorickou aktivitu řitního kanálu a kůže perianální oblasti, konečníku a sigmoidního tračníku.
Konečník je terminální část tlustého střeva a gastrointestinálního traktu. Účelem konečníku je hromadění trávicího odpadu - výkalů a jejich evakuace z těla
Anatomie konečníku.
Délka konečníku má významné individuální rozdíly a je v průměru
15 cm. Jeho průměr
2,5 h 7,5 cm. V konečníku se rozlišují dvě části: ampulka konečníku a řitní kanál. Ampulka konečníku je umístěna v pánevní dutině před křížovou kostí a kostrčí. Anální kanál je umístěn v tloušťce perinea. Před konečníkem jsou umístěny: u mužů - prostaty, močového měchýře, semenných váčků a ampule pravé a levé chámovody, u žen - dělohy a pochvy. Anální kanál se otevírá směrem ven s análním (análním) otvorem.
Kliničtí lékaři se domnívají, že z praktických důvodů je pohodlnější rozdělit konečník na pět částí:
1. supra-ampulární (nebo rektosigmoidní) oddělení,
2. horní ampulární oddělení,
3. střední ampulární oblast,
4. dolní část ampulky a
5. perineální oblast.
Rektum, na rozdíl od svého názvu, tvoří křivky. Jedná se o konstantní ohyby v sagitální rovině a nekonzistentní, proměnlivé ohyby ve frontální rovině. Sagitální proximální ohyb je konvexní dozadu a odpovídá konkávnosti křížové kosti. Nazývá se také sakrální flexe konečníku. Sagitální distální ohyb je směrován dopředu. Nachází se v tloušťce perinea na úrovni kostrče. Také se mu říká perineální flexe konečníku..
Proximální část konečníku je ze všech stran pokryta pobřišnicí (intraperitoneální poloha). Střední část konečníku je ze tří stran pokryta pobřišnicí (mezperitoneální poloha). Distální část nemá serózní krytí (retro- nebo extraperitoneální poloha).
Na křižovatce sigmoidního tračníku do konečníku je sigmarektální svěrač, svěrač O'Bamrna-Pirogov-Mutier. Jeho základem je kruhový svazek vláken hladkého svalstva a jeho pomocnou strukturou je široký kruhový záhyb sliznice po celém obvodu střeva (viz: svěrače trávicího systému). V celém konečníku jsou postupně po sobě umístěny další tři svěrače.
1. Proximální (třetí) svěrač konečníku (synonymum: Nelatonův svěrač) je založen na kruhovém svazku vláken hladkého svalstva. Jeho pomocná struktura je kruhový záhyb sliznice po celém obvodu střeva..
2. Vnitřní mimovolní svěrač konečníku je jasně viditelná struktura konečníku, která se nachází v oblasti perineální flexe konečníku. Distálně tento svěrač končí spojením povrchových a podkožních vrstev vnějšího svěrače konečníku (viz obrázek 2). Jeho základem je zesílení vnitřních kruhových, spirálních a podélných svazků vláken hladkého svalstva konečníku. Délka svěrače
1,5 h 3,5 cm, tloušťka
5 h 8 mm. Proximální část tohoto svěrače prochází do kruhové svalové vrstvy konečníku. Vlákna vrstvy podélného svalu mohou být tkaná do distální části svěrače. Tato vlákna mohou být také tkaná do vnějšího svěrače řitního otvoru a spojovat se s kůží konečníku. Vnitřní svěrač konečníku je u žen obvykle tenčí než u mužů a s věkem zesiluje. Za určitých podmínek může také zesílit (zácpa).
3. Vnější (dobrovolný) rektální svěrač je umístěn v pánevním dně. Základem externího dobrovolného svěrače je pruhovaný sval, který je pokračováním stydké svaloviny. Délka tohoto svěrače
2,5 h 5 cm Vnější svěrač má tři svalové vrstvy. Podkožní vrstva se skládá z prstencových svalových vláken. Povrchová vrstva je kolekce eliptických svalových vláken, která se spojují a vytvářejí sval, který se zezadu připojuje k ocasní kosti. Hluboká vrstva je spojena s stydkým svalem. Pomocné struktury vnějšího dobrovolného svěrače jsou arterio-venulární útvary, kavernózní tkáň, síť pojivové tkáně. Rektální svěrače zajišťují defekaci.
Část konečníku, umístěná v pánevní dutině, má expanzi na úrovni křížové kosti. Říká se tomu rektální ampulka. Část konečníku, která prochází perinem, má menší průměr a nazývá se zadní proktální (anální) kanál. Zadní proktální kanál má ven otevírací otvor - řiť (řiť).
Krevní a lymfatický oběh v konečníku
Rektum se živí arteriální krví protékající větvemi horní rektální tepny (větev dolní mezenterické tepny), jakož i spárovanými středními a dolními rektálními tepnami (větve vnitřní iliakální tepny). Venózní krev proudí z konečníku horní rektální žílou do dolní mezenterické žíly a poté do systému portální žíly. Kromě toho venózní krev proudí z konečníku středními a dolními rektálními žilami do vnitřních iliakálních žil a poté do systému dolní duté žíly. Lymfatické cévy konečníku směřují do vnitřních iliakálních (sakrálních), subaortálních a vyšších rektálních lymfatických uzlin.
Inervace konečníku
Parasympatická inervace konečníku se provádí vnitřními pánevními nervy. Sympatická inervace se provádí sympatickými nervy z horního rektálního plexu (část dolního mezenterického plexu), jakož i ze středního a dolního rektálního plexu (část horního a dolního hypogastrického plexu).
Pozoruhodná je určitá podobnost ve vývoji, morfologii a funkcích počáteční části gastrointestinálního traktu - jícnu a konečné části gastrointestinálního traktu - konečníku, jakož i významné rozdíly mezi jícnem a konečníkem od zbytku gastrointestinálního traktu..
Topografie konečníku
Konečník je umístěn před křížovou kostí a kostrčí. U mužů konečník s jeho částí, bez pobřišnice, ventrálně (vpředu) sousedí se semennými váčky a chámovody a také s částí močového měchýře ležící mezi nimi, která není pokryta pobřišnicí. Ještě více distálně konečník sousedí s prostatou. U žen je konečník ventrálně ohraničen dělohou a zadní stěnou pochvy po celé její délce. Rektum je odděleno od pochvy vrstvou pojivové tkáně. Mezi vnitřní fascií konečníku a předním povrchem křížové kosti a kostrče nejsou žádné silné fasciální můstky. Tato morfologická vlastnost umožňuje během chirurgických zákroků oddělit a odstranit konečník společně s fascií pokrývajícími krevní a lymfatické cévy..
Anatomie a fyziologie
Opět se bavím a plodně trávím svůj den volno v domácí nemocnici kvůli dalšímu krvácení (to je nejčastější komplikace všech proktologických manipulací, z důvodů, které budou popsány v tomto článku), takže nemohu odolat malému úvodu. V poslední době mají pacienti často agresivní negativní přístup k domácí zdravotní péči, obecně je třeba poznamenat, že je to naprosto oprávněné. Ale své podráždění nevylévají vůbec na ty, kdo mohou za současnou situaci - na lékaře a zdravotní sestry. „Proč lékaři nechtějí v žádném případě pracovat zdarma a myslí si, že si musí vydělat spoustu peněz?“, „Proč se považují za chytřejší než ostatní a chodí s nosem v hlavě“ (s některými kolegy, které znám, to za ta léta skutečně získalo groteskní charakter) - pravděpodobně toto hlavní skupiny problémů, na které se negativ zaměřuje konkrétně na nás, lékaře. Podrobná odpověď na tyto otázky je tématem samostatného článku nebo dokonce samostatného webu, ale jeden z aspektů nejvíce přímo souvisí s anatomií: načasování a složitost tréninku.
Abys na příštím setkání třídy mohl, jak jsi jednou snil, skromně sklopit oči, říct spolužákům, kteří nerozuměli celé míře tvého botanického chladu: „a já jsem chirurg, šetřím si život kousek po kousku,“ musí projít 7 dlouhých let (6 kurzů Institut a 1 rok praxe). Zároveň vás, kromě vás a vaší matky, nikdo v tomto období nepovažuje za chirurga. Chcete-li mít naději, že vám opravdu nafouknou tváře, mít neprázdnou vizitku, zvučné jméno, své vlastní kliniky, webové stránky a další prvky sladkého života, určitě potřebujete další 2 roky pobytu a 3 roky postgraduálního studia, tedy celkem 12 let. I poté (tj. Ve věku kolem 30 let, s přihlédnutím ke statistikám o délce života mužů v naší zemi, což je o něco méně než polovina termínu, který vám byl přidělen), jste považováni za „mladého, ale slibného odborníka“. K tomu, aby se člověk skutečně naučil pracovat více či méně snesitelně, je zapotřebí alespoň dalších 3–5 let. Otázka „potřebujete to?“ Vyvstává během této doby se záviděníhodnou pravidelností, protože vyděláte dvě kopejky a pokud jste zapojeni do procesu srdcem, není čas ani energie vydělat peníze navíc. To vše lze ospravedlnit jedinou věcí - polovinu svého života studujete, ale druhou polovinu svého života vůbec nemyslíte na peníze. Dovolte mi vynechat komentáře k rodné 1/6 země, ale i v západní Evropě, kde je tato podmínka splněna, je nyní velmi výrazný nedostatek chirurgů, což je pochopitelné: proč přerušit polovinu svého života v očekávání šťastného stáří, pokud můžete žít pohodlně bez těchto stresů?
Druhou polovinou tréninku jsou nekonečné směny, operativní a drsné přetěžování v designu stejné nekonečné hory zbytečných kousků papíru. První částí je však opětovné mačkání a mačkání, a nikoli poslední místo v řadě předmětů, jejichž studium velmi odvedlo od poznání anatomie našich milovaných spolužáků a chuťových vlastností různých tekutin obsahujících alkohol (tj. Přirozené snahy každého sebeúctyhodného studenta). - To je normální a patologická anatomie. Lékaři to potřebují jednoznačně, ale nepoškodí to ani pacienty, protože to může výrazně zkrátit rozhovor s lékařem při osobní konzultaci a pro obě strany bude mnohem méně únavné.
Co je zahrnuto v konceptu gastrointestinálního traktu?
Lidský gastrointestinální trakt (GIT) je dlouhý přibližně 8–10 metrů, u mužů je o něco delší než u žen. Jeho hlavní oddělení jsou:
- ústní dutina
- hltan
- jícen
- Žaludek
- duodenum
- tenké střevo, které dále sestává z:
- jejunum
- ileum
- tlusté střevo, skládající se také z několika sekcí:
- slepé střevo s dodatkem
- dvojtečka, ve které se také rozlišují oddělení:
- vzestupná dvojtečka
- příčný tračník
- sestupné dvojtečky
- sigmoidní dvojtečka
- konečník
- řitní kanál (řitní kanál)
Pro usnadnění popisu umístění zažívacího traktu stojí za to přidat k obecným informacím informace o částech břišní dutiny promítaných na přední břišní stěnu, které jsou tradičně přijímány v chirurgii. Svisle jsou 3 patra břišní dutiny, každé patro je navíc rozděleno na 3 části:
- Horní (epigastrium)
- Správné hypochondrium
- Epigastrium správné
- Levé hypochondrium
- Střední (mezogatrium)
- Pravé boční břicho
- Paraumbilical region (paraumbilical)
- Levá strana břicha
- Nižší (hypogastrium)
- Pravá iliakální oblast
- Hypogastrium správné
- Levá kyčelní oblast
Anatomie horního GI
Vzhledem k tomu, že gastrointestinální trakt je jediný organokomplex, jehož všechny úseky jsou spojeny a plynule se spojují do sebe, bylo by logické vyčlenit jeden chirurgický směr, který by se zabýval léčbou všech gastrointestinálních onemocnění. Ale v praxi je to docela obtížné, protože gastrointestinální trakt je roztažen do mnoha oblastí našeho těla, doslova „od nosu k ocasu“, s velmi rozmanitou anatomií a různými chirurgickými přístupy. Horní části trávicího traktu jsou mimo oblast odpovědnosti kolorektálních chirurgů, takže jsou velmi stručně diskutovány..
Zubní lékaři a maxilofaciální chirurgové se podílejí na léčbě onemocnění ústní dutiny a otorinolaryngologové (lékaři ORL), tj. na obecnou chirurgii se vůbec nevztahují, takže tuto část přeskočíme..
Všeobecná chirurgie je odpovědná za všechna ostatní oddělení, počínaje jícnem, což je dutá svalová trubice dlouhá 25-30 cm, s peristaltickými stěnami, kterými potrava drcená v ústní dutině vstupuje do hltanu do žaludku. Většina jícnu je umístěna v cervikální a hrudní dutině, menší část v břišní dutině, do které jícen prochází otvorem se stejným názvem v bránici (otvor jícnu). Takto rozšířené uspořádání orgánu určuje vysokou složitost jeho chirurgické léčby..
Další částí gastrointestinálního traktu je žaludek, což je dutý svalový orgán umístěný v levém hypochondriu a epigastriu. Na hranici jícnu a žaludku je silný kruhový sval (svěrač) zvaný srdeční dřeň, který zabraňuje vhození agresivního kyselého obsahu do jícnu (reflux). Na výstupu ze žaludku je pylorická dřeň, která také zabraňuje zpětnému toku obsahu dvanáctníku. Objem prázdného žaludku je asi 0,5 litru, pro příznivce zdravého životního stylu po jídle se rozprostírá na asi 1,0 litru a pro nenasytníky (nebo, podle jemných francouzských labužníků), může dosahovat až 4 litrů. Pokud jícen plní výhradně transportní funkci, je fyziologie žaludku mnohem komplexnější a mnohostrannější. V něm dochází k tvorbě a hromadění hrudky jídla, jejím chemickému zpracování žaludeční šťávy obsahující kyselinu chlorovodíkovou a trávicí enzymy (které se také tvoří v žaludku) a dalšímu pohybu potravy do střev. Žaludek navíc plní bariérovou funkci kvůli baktericidním vlastnostem žaludeční šťávy a endokrinní funkci pro produkci hormonů a biologicky aktivních látek (somatostatin, serotonin atd.).
Anatomie tenkého a tlustého střeva
Další částí trávicího traktu je duodenum umístěné v epigastriu, které je anatomicky počáteční částí tenkého střeva, ale má řadu funkcí, díky nimž stojí za to o něm mluvit zvlášť. Hlavní zvláštností této malé části gastrointestinálního traktu je to, že kanály, které přenášejí trávicí enzymy slinivky břišní a žluči, se otevírají do dvanácterníku, takže je nemožné jej jednoduše odebrat a odříznout (resekovat), jak je to možné u jakékoli jiné části tenkého střeva. V dvanáctníku je potravina (chyme) smíchána s enzymy a žlučí a pohybuje se do dalších částí střeva.
Dvě zbývající části tenkého střeva zabírají většinu spodních pater břišní dutiny a jsou velmi pohyblivé, protože jsou fixovány pouze dlouhým listem pobřišnice - mezenterií, kterým procházejí krmné cévy a které vychází z jediného středu, který se nazývá „kořen mezenterie“ (aby lépe pochopil, co je mesentery, představte si ručník, jehož horní okraj je „střevo“, pokud zmačkáte spodní okraj a vezmete ho do pěsti, získáte dobrý anatomický model tenkého střeva). Rozdělení na dvě části je poměrně libovolné, neexistují jasné anatomické hranice, zatímco jejunum je přibližně 2/5, ileum - 3/5 z celkové délky tenkého střeva (5-7 metrů). V lumen tenkého střeva probíhá hlavní proces trávení potravy: štěpení bílkovin, tuků a sacharidů a absorpce produktů enzymatického štěpení do krve a lymfatických cév.
Tlusté střevo hraničí se smyčkami tenkého střeva ve tvaru písmene „P“, protože je fixováno silnými vazy, které tvoří slezinovou flexi v levém hypochondriu a jaterní flexuru v pravém hypochondriu. Počáteční část tlustého střeva, do které proudí tenké střevo, se nachází v pravé kyčelní oblasti. Ze zajímavých anatomických rysů slepého střeva - z toho pochází slepé střevo (slepé střevo). Koncové části tlustého střeva jsou umístěny v levé iliakální oblasti a hypogastriu. Oblast tlustého střeva od slepého střeva do středu příčného tračníku se nazývá „pravé křídlo“, zbytek se nazývá „levé křídlo“. To je důležité, protože klinický obraz nádorů levého a pravého boku je výrazně odlišný a přístupy k chirurgické léčbě mají řadu rysů. V tlustém střevě je absorbována voda a konečná tvorba hustých výkalů z chymu.
Anatomie konečníku a řitního kanálu
Konečně nejkoncovější úseky zažívacího traktu z pohledu anatomů, ale první a hlavní z pohledu proktologů jsou konečník a konečník. Zdánlivě velmi jednoduché orgány se srozumitelnou a dobře prostudovanou anatomií a fyziologií. Ale ve skutečnosti, jak se vždy ukazuje v medicíně, všechno není tak jednoduché. Globálně je toto oddělení gastrointestinálního traktu odpovědné pouze za to, aby naše setkání s jedním z nejgeniálnějších vynálezů lidstva (mluvím o toaletě) probíhala pravidelně, s potěšením a bez rozpaků. Po bližším zkoumání však dosažení tohoto cíle zahrnuje implementaci několika vzájemně propojených funkcí konečníku, což vyžaduje nejsložitější neuromuskulární aparát:
- akumulační funkce
- zamykací funkce
- evakuační funkce
Pravděpodobně stojí za to začít s popisem patologie konečníku a řitního kanálu přijatého v medicíně. Pacienti se s ním setkávají při získávání názorů od koloproktologů a endoskopistů a toto množství čísel často vyvolává mnoho otázek, i když ve skutečnosti je vše velmi jednoduché. V medicíně je obvyklé popsat vše kolem pomocí konvenčního číselníku, takže při přenosu dat z jednoho specialisty na druhého existují přesné orientační body. U análního kanálu a konečníku se obecně akceptuje popis podmíněného číselníku v poloze na zádech pacienta, jak je znázorněno na obrázku, tj. Bod 12 hodin je zóna v kořenech šourku u mužů nebo vestibul vagíny u žen a bod 6 hodin je zóna čelem ke kostře.
Celková délka konečníku je asi 16 cm a při tak relativně malé velikosti se také skládá z několika částí. Většina orgánu se nazývá ampule - to je expanze střevní trubice nezbytná pro akumulaci výkalů. Ampulka je rozdělena na dolní, střední a horní část ampuly (viz obrázek). Toto rozdělení nemá anatomické předpoklady, ale je velmi důležité v kolorektální chirurgii, protože do značné míry určuje chirurgickou taktiku: čím nižší je nádor lokalizován, tím obtížnější je resekce orgánu při zachování přirozeného konečníku. Nejvyšší část konečníku se nazývá rektosigmoid - to je zóna přechodu sigmoidního tlustého střeva do konečníku. Starověcí anatomové, jako astronomové, soudě podle mých zkušeností s návštěvou planetárií, měli velmi bohatou a nejednoznačnou fantazii. Jeden z těchto velkých snílků nazval poslední část gastrointestinálního traktu „konečníkem“ a název se zasekl, ačkoli ve skutečnosti existuje několik fyziologických křivek v údajném konečníku, které komplikují práci chirurgů a endoskopistů při provádění sigmoidoskopie, z nichž nejvýraznější je rektosigmoid.
Také chirurgové a anatomové přistupují k pojmu „řitní kanál“ různými způsoby (aka „jednoduchým způsobem“ řiť). Existuje koncept „anatomický anální kanál“ - jedná se o malou plochu (1,5–2 cm) se zřetelnými hranicemi, jasně viditelnou pouhým okem. Existuje koncept „chirurgického análního kanálu“, jehož proximální (horní) okraj tvoří horní okraj svalového prstence obklopujícího konečník (2,5 - 5 cm).
Většina potenciálních pacientů přichází na naše stránky, aby si sami zjistili výběr metody léčby „drobných“ proktologických onemocnění: hemoroidy, píštěle a trhliny v konečníku. V souvislosti s tímto problémem je důležité porozumět základním pojmům a topografickým orientačním bodům spojeným s anatomií řitního kanálu, kterých není tolik:
- bílá čára (řada Hilton)
- zubatá (anorektální, hřebenatka) linie
- anální (morganské) sloupce
- anální krypty (Morgagniho krypty)
Bílá čára (Hiltonova čára) je místem přechodu perianální kůže do anodermu, zajímá nás pouze spodní hranice řitního kanálu (anatomická i chirurgická). To dostalo jeho jméno kvůli bělavé barvě přechodného epitelu oddělujícího kůži a dlaždicového epitelu lemujícího anální kanál.
Zubní (nebo anorektální, starší a zastaralé jméno - hřebenatka) linie nás zajímá mnohem více a je hlavním anatomickým mezníkem ve všech minimálně invazivních chirurgických postupech používaných v „malé“ proktologii. Jedná se o horní hranici anatomického řitního kanálu, až po kterou je lemována vrstveným plochým nekeratinizujícím epitelem (anodermem), nahoře je krátká (5–7 mm) přechodná zóna epitelu („transformační zóna“), která se poté promění v jednovrstvý sloupovitý epitel konečníku. Sliznice chirurgického análního kanálu nad zubatou linií tvoří svislé záhyby (od 5 do 14, častěji 6-8), takzvané Morganiho sloupce, které níže tvoří zubatou linii a jsou spojeny pololetními Morganiho chlopněmi s tvorbou malých prohlubní - Morganových krypt, do kterých ústí kanály análních žláz. Pod spodním okrajem zubaté linie jsou takzvané hřebeny (nebo anální papily), které nejsou vyjádřeny u všech pacientů a jsou variantou normy.
Všechny výše zmíněné „dědictví Morgagniho“ (sloupy, okenice, krypty) spolu s hřebeny vytvářejí velmi charakteristický reliéf zubaté linie, odrážející se v jejím názvu, který ji pomáhá identifikovat. Na obrázcích níže je zubatá čára velmi dobře vizualizována, hlavně kvůli přítomnosti análních papil, na poslední fotografii je její obrys více vymazán, ale docela rozpoznatelný. Kromě toho jsou anální krypty hlavním zdrojem hnisavých zánětlivých onemocnění řitního kanálu: akutní paraproktitida a rektální píštěle..
Na fotografiích řitního kanálu:
2 - Zubatá čára
3 - Přechodný epitel
4 - sloupy Morgani
5 - Hemoroidní uzel
6 - Válcový intestinální epitel
Proč je zubatá linie tak důležitá pro minimálně invazivní léčbu hemoroidů? Perianální kůže a anoderm jsou velmi bohaté na receptory (primárně bolestivé), proto jakékoli manipulace v této zóně vyžadují úlevu od bolesti a jsou pro pacienta plné velmi nepříjemné rehabilitační periody, zatímco přechodný a cylindrický epitel nad linií zubu prakticky postrádá citlivost na bolest. Toto je hlavní bod, který určuje samotnou možnost ambulantní léčby hemoroidů: se správně zvolenými indikacemi pro léčbu a technicky kompetentním provedením postupu nad anorektální linií manipulace, jako je ligace latexu, skleroterapie a infračervená koagulace, nevyžadují anestezii a jsou doprovázeny velmi malým nepříjemným pocitem několik dní po.
Konečně skutečné hemoroidy. Jejich anatomickým substrátem je takzvaná kavernózní (erektilní) vaskulární tkáň, která má stejnou strukturu jako dutiny pohlavních orgánů. Pro kompetentní výběr metody léčby hemoroidů je důležité pochopit několik základních bodů anatomie hemoroidního plexu. Nejprve se kavernózní tkáň nachází ve „dvou patrech“: jako součást submukózního žilního plexu na úrovni základny morganských sloupů a jako součást podkožního žilního plexu podél distálního (dolního) okraje řitního kanálu, kde je ho mnohem méně, což znamená rozdělení hemoroidů na externí a interní. Druhý bod - "polštáře" tvořené touto tkání nad zubatou linií jsou umístěny v submukózní vrstvě a nerovnoměrně po obvodu konečníku. Klasickou možností popsanou v mnoha pokynech pro léčbu hemoroidů je jejich umístění ve 3-4, 7 a 11 hodinách na konvenčním ciferníku, i když se často nacházejí možnosti pro jejich atypické umístění a přítomnost dalších „polštářů“.
Vnitřní a vnější hemoroidní plexusy jsou zásobovány krví větvemi nepárového horního a spárovaného středního a dolního rektálního tepnu, přičemž hlavní roli hraje horní rektální tepna. Přítomnost choroidních plexusů v distálním konečníku a řitním kanálu, krmení na dostatečně velkých cévách, určuje hlavní příčinu „bolesti hlavy“ chirurgů zabývajících se léčením onemocnění anorektální oblasti - krvácení, což je nejčastější komplikace všech minimálně invazivních a stacionárních metod léčby hemoroidů.
Za normálních okolností a v počátečních stádiích hemoroidního onemocnění jsou ostrůvky kavernózní tkáně docela dobře fixovány vazy pojivové tkáně (běžný název těchto útvarů je vaz Parks) a podélným svalem Treitz, což ztěžuje implementaci některých možností minimálně invazivní léčby, zejména latexové ligace. S rozvojem onemocnění se tento podpůrný aparát roztahuje a ztrácí svou funkci, což v konečném důsledku vede k prolapsu hemoroidů z konečníku a je to přítomnost pohyblivých a prolapsových hemoroidů, která je relativní zárukou dobrých dlouhodobých výsledků ligace latexu, protože umožňuje provádět zákrok v lepší kvalitě, což snižuje zatímco účinnost skleroterapie, infračervené a bipolární koagulace. Pokud proces léčby přijde na schůzku mezi chirurgem a pacientem na operačním sále, pak je vše již docela „zahájeno“ a Parksův vaz je již téměř úplně zničen, takže je obtížné to ukázat na intraoperačních fotografiích. Na fotografii nahoře je víceméně tolerovatelný charakteristický „hřeben“ vláken pojivové tkáně, který vidíme v submukózní vrstvě během hemorrhoidektomie na úrovni zubaté linie a který je s vysokou pravděpodobností velmi Parkův vaz.
Dalším důležitým bodem, který určuje vysokou složitost chirurgické léčby onemocnění konečníku a řitního kanálu, je okolní svalový aparát, který se skládá z vnitřních a vnějších análních svěračů a je do nich propleten přibližně na úrovni zubaté linie a nad vlákny levatorních svalů (svaly, které rozumějí zadní průchod, které jsou součástí tzv. pánevní bránice). Poškození těchto svalů a doprovodná komplikace střevní inkontinence je dalším zdrojem neustálých „nočních můr“ kolorektálních chirurgů, protože náprava tohoto stavu je velmi obtížná a míru nespokojenosti pacientů, pokud k ní dojde, si lze snadno představit. Vnitřní anální svěrač (IAS) je součástí hladkého svalstva, tj. pracuje autonomně, bez účasti centrálního nervového systému (CNS), s jeho neustálou tonickou kontrakcí, poskytuje významnou část práce k udržení stolice a plynu. Vnější anální svěrač (externí anální svěrač) je součástí příčně pruhovaného svalu a my můžeme vědomě kontrolovat jeho práci. NSPP se skládá ze 3 porcí: subkutánní, povrchní a hluboká. Poškození subkutánní části nevede k významným funkčním poruchám, proto s ní chirurgové zacházejí bez zvláštní úcty, ale poškození hlubších porcí je vždy důvodem pro bolesti kreativity během operací, protože posouzení možnosti pitvy vláken NSP bez ztráty funkce je zcela založeno na klinické zkušenosti operátora. Svalový rám podél přední stěny řitního kanálu a konečníku je mnohem méně výrazný, zejména u žen po porodu, proto jsou například operace přední rektální píštěle považovány za „akrobacii“ malé proktologie a jsou doporučovány pouze zkušeným koloproktologům.
Konečně poslední informace, která je relevantní pro anatomii, jsou buněčné prostory obklopující konečník a řitní kanál. Tyto orgány jsou obklopeny pánevními dutinami naplněnými uvolněnou tukovou tkání, která je vynikajícím živným substrátem pro bakterie. Proto velmi často zánět, který začíná v análních kryptách, prochází do těchto dutin s tvorbou různých stupňů velikosti, hloubky a podle toho i složitosti chirurgické léčby, hnisavých abscesů (tzv. Akutní paraproktitida). Jak je vidět na obrázku, převzatém ze sovětské monografie o léčbě paraproktitidy, rozlišují se subkutánní, omezené kůží a podkožní fascií, ischiorektální, omezené fascií a pánevní bránicí (primárně svaly levator), a pelviorektální, omezené pánevní bránicí a pobřišnicí. Je zřejmé, že čím hlouběji je absces umístěn, tím obtížnější je diagnostika, technika operací a vážnější komplikace až po přechod hnisavého procesu do břišní dutiny. Samostatně se rozlišuje prostor mezi svěráky umístěný mezi vlákny VAS a NSZP, který je v drtivé většině případů zapojen do hnisavého procesu. Více podrobností o těchto svátostech najdete v článcích „Akutní paraproktitida“ a „Fistuly konečníku“.
Fyziologie konečníku a řitního kanálu
Jak bylo zmíněno na začátku článku, hlavními funkcemi anorektální oblasti gastrointestinálního traktu jsou skladování, uzávěr a evakuace. Pokusíme se velmi stručně zvážit hlavní mechanismy implementace těchto funkcí na základě našich znalostí o anatomii této zóny..
V klidu, když je rektální ampule nedostatečně naplněna střevním obsahem, jsou obturátorové a akumulační funkce zajišťovány několika hlavními mechanismy: tonická (konstantní) kontrakce BAC, tonická kontrakce svalů levatoru, smyčka kolem konečníku a poskytnutí dostatečného úhlu ohybu mezi análním kanálem a rektální ampulkou prevence mačkání střevního obsahu do řitního kanálu a hemoroidní „polštáře“ naplněné krví a zajišťující dodatečné utěsnění konečníku.
V dobře expandovatelné ampule konečníku dochází k postupnému hromadění výkalů a plynů. Po dosažení prahových hodnot tohoto úseku (toto se nazývá volumetrická prahová citlivost) dostává naše tělo odpovídající signál - „je čas!“ a cítíme nutkání se vyprázdnit. Za tuto práci jsou odpovědné baroreceptory, z nichž většina je umístěna přímo v ampulární oblasti konečníku, menší v oblasti rektosigmoidální a ve spodní části sigmoidního tračníku. Tento signál spouští nepodmíněný (tj. Nekontrolovaný CNS) reflex zvaný RAIR (rektoanální inhibiční reflex). Jeho podstata spočívá ve skutečnosti, že se VAS uvolňuje a NSPP se snižuje, což zajišťuje pohyb výkalů do análního kanálu. Kdyby se všechno omezovalo na nepodmíněné reflexy, dokážete si představit, jaké nové barvy by náš společenský život hrál :). Ale díky Tvůrci je do tohoto procesu zapojen centrální nervový systém, a pokud okolní podmínky a přijatá výchova nepřispívají k přirozeným fyziologickým funkcím, můžeme tento reflex vědomě potlačit pomocí vůle a vnějšího svěrače. Naše baroreceptory zároveň umožňují nejen kontrolovat tlak v rektální ampulce, ale také víceméně přesně určit obsah: plyny, kapaliny nebo husté stolice.
Nervy, které se podílejí na zajišťování těchto vzájemně propojených procesů, nevidím smysl podrobně popisovat v rámci „anatomie a fyziologie pro figuríny“. Lze jen poznamenat, že určitou roli hrají oba reflexní oblouky, které jsou uzavřeny v mozku a v míše na úrovni lumbosakrální oblasti, stejně důležitou roli hraje autonomní sympatický a parasympatický systém, který je uzavřen u mnoha nervových ganglií, včetně těch, které se nacházejí přímo v samotném střevě (intramurální ganglia).
Složitost a stupeň ochrany proti neúspěchům tohoto procesu nemůže jinak než obdivovat i pochybovat ve všech existujících teoriích o původu našeho druhu (pokud takové filozofické myšlenky napadnou proktology, nedokážu si představit, o čem uvažují neurochirurgové a neurofyziologové). Problémy v tak složitém systému však mohou nastat na všech úrovních. Mohou být výsledkem poruchy funkce baroreceptorů (zánět, vrozená patologie, následky chirurgické léčby), poškození svalového aparátu (porod, trauma, chirurgický zákrok), vedení impulzů podél nervů (porod, trauma, chirurgický zákrok, systémová onemocnění).
Podrobněji o aspektech fyziologie defekace a metodách diagnostiky a léčby jejích poruch pojednává článek „Anální inkontinence“, který je uveden v části „Nemoci“ na našich webových stránkách..
S úctou, Anatoly Ivanovič Nedozimovanij, docent kurzu koloproktologie na Pavlově první petrohradské státní lékařské univerzitě.